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安否情報投稿フォーム(福島)

2011年3月29日  この記事をTwitterでつぶやく


※当安否確認代行サービスについては、2012年04年06日を持って終了いたしました。
 ご協力ありがとうございました。


聴障者・聴障関係者(家族・通訳者・同僚・その他関係者など)の安否・現在の避難場所の情報を募集しています。


下記の項目に分かる範囲でご記入、お知らせください。


※の付いた欄は入力必須です。


 
■安否確認が出来た方の情報
名前※:
お住まいの地域名※:(現在の避難先ではありません。)
区分:
避難場所・状況:
避難場所備考:
その方と連絡をとる方法・連絡先:
その他・備考:
 
■投稿者の情報
投稿者名※:
投稿者メールアドレス※:

→ 終了に伴い送信されません


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