安否情報投稿フォーム（福島）

2011.03.29


※当安否確認代行サービスについては、2012年04年06日を持って終了いたしました。
　ご協力ありがとうございました。

聴障者・聴障関係者（家族・通訳者・同僚・その他関係者など）の安否・現在の避難場所の情報を募集しています。

下記の項目に分かる範囲でご記入、お知らせください。

※の付いた欄は入力必須です。

　
■安否確認が出来た方の情報
名前※：
お住まいの地域名※：（現在の避難先ではありません。）

区分：

避難場所・状況：

避難場所備考：
その方と連絡をとる方法・連絡先：
その他・備考：
　
■投稿者の情報
投稿者名※：
投稿者メールアドレス※：

→　終了に伴い送信されません



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